Bệnh án bán thân bất toại

Bạn sẽ xem bản rút gọn gàng của tài liệu. Xem và tải ngay bạn dạng đầy đủ của tài liệu tại phía trên (93.44 KB, 10 trang )

Bạn đang xem: Bệnh án bán thân bất toại

- người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt- Da, niêm mạc hồng hàoSinh hiệu:- Tim đều, T1, T2 nghe rõ. Mạch : 80 lần/phút ánh nắng mặt trời : 37oC- không ho , khơng cực nhọc thở huyết áp : 120/80 mmHg- Khơng đau bụng, bụng mềm, nhà hàng siêu thị được, đại Nhịp thở : 18 lần/phúttiện thường cân nặng: 62kg- tè thường, va thận (-), cầu bọng đái (-) Chều cao: 167cm- Mạch đưa ra bắt rõ. BMI: 22,23- Khơng bao gồm dấu thần gớm khu trú- bệnh nhân yếu ½ người p- cơ lực tay 2/5 chân 3/5 ngọn đưa ra 0-1/5Chẩn đoán vào viện: dịch chính: Di hội chứng tai biến mạch ngày tiết não bệnh dịch kèm: Tăng tiết áp/ rối loạn lipit máu trở nên chứng: Ch ưaIII. TIỀN SỬ1. Phiên bản thân:a. Nội khoa- Viêm màng não mủ (1999)- Tăng áp suất máu ( 5 mon trước)- không ghi nhấn dị ứng thuốcb. Nước ngoài khoa: Khơng
d. Thói quen:- Khơng rượu bia, khơng thuốc lá2. Gia đình- chưa ghi nhậnbệnh lý không giống liên quan.3. Trả cảnh- Vật chất : tạm, lo lắng về bênh tật của mình.A. VỀ PHẦN TÂY Y:I. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:1. Toàn thân:- bệnh dịch tỉnh táo, tiếp xúc xuất sắc - Da, niêm mạc hồng nhạt- ko phù, không xuất huyết bên dưới da- Tuyến gần cạnh không lớn, hạch nước ngoài biên khôngsờ thấy2. Cơ quan:a, Thần ghê – cơ xương khớp:Ngôn ngữ: phát âm được, nói đớ, khơng ngắt quảngSinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút ánh sáng : 37oC áp suất máu : 120/80 mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút cân nặng nặng: 62kg Chều cao: 167cm BMI: 22,23
12 đôi dây TK sọ:– Dây II:Thị lực và thị trường bình thường– Dây III-IV-VI:+ Đồng tử kích thước 3mm, trịn các 2 bên, cịn phản nghịch xạ ánh sáng trực tiếp, đồng cảmđều như nhau.+ ko sụp mi, ko lồi mắt, ko rung đơ nhãn cầu.– Dây V:Phản xạ giác mạc 2 bên còn.– Dây VII:+ mồm lệch về bên trái+ không mờ nếp nhăn trán+ khơng mờ nếp má mũi (p)+ nhị mắt nhắm kín– Dây VIII: Không xét nghiệm được.– Dây XI – X:BN ẩm thực ăn uống được, ứ thức ăn, không nôn, xôn xao phát âm.– Dây XI:Cơ ức đòn chũm phía 2 bên cân đối– Dây XII:Lưỡi ko teo, không rung lag cơ lưỡi.Vận động:– tứ thế dáng vẻ bộ: đi lại cạnh tranh khăn- Cơ lực: Tay (P) với chân (P) 3/5, gốc bỏ ra 1/5Tay (T) với chân (T): 5/5, gốc bỏ ra và ngọn chi tương tự nhau.-Phản xạ gân cơ: đầu gối (P) tăngGân gót (P) tăngDấu màng não:– Khơng nhức đầu, khơng nơn ói
– Cứng gáy: (-)– Kernig: (-)Cảm giác:– cảm xúc nông và sâu mặt bình thườngDinh chăm sóc cơ trịn:– Đại vệ sinh tự chủ– không teo cơ, không loét vùng tỳ đè.b. Tuần hồn:- Khơng hồi hộp, khơng tiến công trống ngực- Mỏm tim đập gian sườn V trên tuyến đường trung đòn (T)- Nhịp tim đều rõ, ko nghe giờ tim bệnh lýc. Hơ hấp:- Khơng ho, khơng cạnh tranh thở- Lồng ngực cân nặng đối, di động theo nhịp thở- 2 phổi thông khí tốt, rì rào truất phế nang nghe rõ.- không nghe rales.d, Tiêu hóa- Ăn uống được,cịn vướng thức ăn uống và rơi vãi thức ăn bên phải,không nôn, không buồnnôn, không nhức bụng, đại tiện thường phân vàng- Bụng ko sẹo phẫu thuật cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục- phản bội ứng thành bụng (-), gan lách không sờ thấy- Nhu đụng ruột 5 l/p, âm sắc đẹp không tănge. Thận – tiết niệu:- lúc khởi phân phát bệnh, người bệnh tiểu không tự chủ. Hiện tại tiểu hay nước tè vàngtrong- Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức- ko thấy mong bàng quang- đụng thận (-), rập ràng thận (-)f. Ban ngành khác: không ghi nhận dịch lý.
150-400 103/mcLTham chiếu2.5 – 7.5 mmol/LU/LU/L53-100 mcmol/LIII. TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN1. Bắt tắtBệnh nhân nam, 47 tuổi vào viện bởi vì yếu ½ fan bên P, méo miệng tiền sử viêm màngnão mủ, . Qua khám lâm sàng, khai quật tiền sử, bệnh dịch sử phối kết hợp cận lâm sàng, emrút ra những hội chứng, dấu bệnh sau :* Hội chứng bỗng nhiên quỵ: Khởi phát thốt nhiên ngột, có tính khu trú (yếu ½ người, méo miệng) kéodài bên trên 24h, khơng tất cả chấn thương.* Hội hội chứng Liệt nửa fan (P) :- Cơ lực: Tay (P) cùng chân (P) 3/5, gốc bỏ ra 1/5Tay (T) và chân (T): 5/5, gốc đưa ra và ngọn chi tương tự nhau.- bức xạ gân cơ: đầu gối (P) tăngGân gót (P) tăng- miệng lệch về bên trái*Các dấu chứng có giá trị- lúc khởi phát bệnh dịch bệnh nhân ăn uống không được, khơng nói được, tiểu tiện khơng tựchủ- lúc này cịn nói đớ, siêu thị cịn vướng thức ăn uống bên phải.- chẩn đoán nhồi máu mong não phải/tăng áp suất máu tại cơ sở y tế Núi Thành – Quảng Nam* Chẩn đoán sơ bộBệnh chính: di hội chứng sau nhồi ngày tiết não
bệnh dịch kèm: Tăng tiết ápBiến chứng: yếu hèn ½ ngưởi P2. Biện luậna) dịch chính:- người bệnh nam 47 tuổi hội hội chứng liệt nửa tín đồ bên buộc phải nên hoàn toàn có thể khu trú tổnthương trường đoản cú tủy cổ trở lên, tuy vậy trên đề nghị bệnh nhân bao gồm tiền sử viêm màng óc mủtrước kia kèm khơng bao gồm chấn yêu mến vùng cổ cần e nghĩ mang đến tổn yêu quý vũng não.Do liệt ko đồng đều cần em không nghĩ đến tổn mến bao trong mà lại em nghĩnhiều mang đến tổn yêu đương đại não. Người mắc bệnh liệt nửa tín đồ phải buộc phải tổn thương phân phối cầuđại óc trái. Người bị bệnh liệt mặt ¼ dưới yêu cầu kèm biểu thị nói khó( tổn hại vùngbroca) cần nghĩ đến tổn yêu thương nhánh nông trước động mạch óc giữa.Theo Thangđiểm Siriraj của Poungvarin N. (SSS : Siriraj’s Stroke Score)SSS = (2,5 * nút tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * ói) + (0,1 * HATTr) – (3 * vệt chứngXMĐM ) – 12* Tri giác : 0 ,nhức đầu :0 , nôn 0 , dấu chứng XVDM 0 => chẩn đoán nhồi huyết nãoTuy nhiên cần làm thêm CT Scan sọ óc để xác định chấn đoánBệnh kèm: bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp suất máu tại cơ sở y tế núi thành quảngnam. Hiện tại huyết áp kiểm soát tốtBiến chứng: người bị bệnh cử cồn vận động thuộc cấp khó, Cơ lực: Tay (P) cùng chân (P)3/5, nơi bắt đầu chi 1/5 nên biến hội chứng yếu ½ tín đồ bên nên đã rõ3.Chẩn đốn cuối cùng: bệnh chính: di bệnh sau tai phát triển thành mạch tiết não dịch kèm: tăng tiết áp trở thành chứng: yu ẵ ngi P, lit ẳ mt bờn phi4. Nguyờn tắc điều trị:A, phương châm chungGiúp bệnh dịch nhân dành được mức sống chủ quyền chức năng về tối đaGiảm đến hơn cả tối thiểu sự sút chức năng: không để lại teo cơ cứng khớp

Xem thêm: Cách Chơi Clash Of Clan Nhanh Lên Cấp, 7 Mẹo Chơi Clash Of Clans Phải Biết

Tái hịa nhập mái ấm gia đình và cộng đồngCó cuộc sống đời thường ý nghĩaB, mục tiêu cụ thểPhòng co cứng cơ nâng cấp tầm vận độngTăng cường sức mạnh cơPhục hồi cơ lực, công dụng sinh hoạtB. Y HỌC CỔ TRUYỀN:I. TỨ CHẨN:1.Vọng chẩn:- Còn thần, người bị bệnh tỉnh táo, linh hoạt.- nhan sắc mặt hồng hào- thể hiện thái độ hịa nhã, khơng gắt gắt- Hình thái:+ Thể trạng trung bình+ Hình dáng: cân đối, ko gù, không vẹo+ Da: tươi nhuận, ko nổi ban+ Tóc đen,+ dáng đi: đi lại cực nhọc khăn+ Tay chân: không run, co quắp, tay chân nên cử cồn yếu, chân (T) vận độngbình thường- Mũi: khơng đỏ, ko chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng- Mắt: không đỏ, không đau, ko sưng, quầng mắt không đen, không chảy nướcmắt- Môi: môi hồng, không khô, ko lở loét- Móng tay, móng chân: hồng nhạt- Lưỡi: + dong dỏng gọn, linh hoạt, lệch+ hóa học lưỡi: hồng nhạt
+ Rêu lưỡi: trắng, mỏng2.Văn chẩn:- tiếng nói của một dân tộc đớ, khơng ngắt qng- Khơng ho, ko ợ hơi, ko ợ chua, không nấc- hơi thở không hôi- Mùi khung người không hôi3.Vấn chẩn:- Hàn nhiệt: khơng sợ hãi nóng, khơng hại lạnh,- Khơng từ hãn, ko đạo hãn- Không đau ngực, ko hồi hộp, không tấn công trống ngực- Không nhức bụng, bụng ko chướng, siêu thị nhà hàng được cịn ứ đọng thức ăn uống và rơi vãi,, khơng khát,- cơ hội khởi phạt tiểu ko tự chủ , lúc này tiểu nhân thể bình thường, khơng buốt, nướctiểu tiến thưởng trong. Ko tiểu tối - Đại nhân thể bình thường, 1 lần/ngày, phân vàng đóng khn- Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng giường mặt- mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng tan nước- Tai nghe rõ, không ù tai- cổ họng không đau- tuỳ thuộc (p), tay (P): chuyên chở khó, gốc đưa ra không di chuyển được, không đau,không tê- thủ công T cử cồn được không đau không tê- dịp khởi phát không ngủ được ban đêm4.Thiết chẩn:- tay chân p lạnh, tay chân trái ấm- Cơ nhục mềm, ko teo- ko thiện án, không đau cự án- Bụng mềm, không có u cục
- Mạch trầm, đới trì, hữu lựcII. TĨM TẮT TỨ CHẨNBệnh nhân nam giới 47 tuổi, vào viện bởi vì liệt ½ tín đồ bên đề nghị , méo miệng. Qua tứchẩn em rút ra những chứng hậu và hội chứng trạng sau :Hội hội chứng can thận âm hư: yếu ớt liệt nửa người, thuộc cấp co quắp, nói đớ miệngméoVề bát cương:- Lý:+ Mạch trầm, đới trì- Biểu + bệnh dịch tại cơ xương khớp, rêu lưỡi trắng mỏng- Hư:+ tiểu không tự chủVề nguyên nhân::- Bất nội ngoại nhânChẩn đoán sơ bộ:- bệnh dịch danh: chào bán thân bất toại- chén bát cương: lý hư- Thể lâm sàng: can thận âm hưTạng phủ: Can thận âm hư.-Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ1. Về chẩn đốn bệnh dịch danh:Trên bệnh nhân tất cả triệu chứng yếu liệt ½ người bên yêu cầu , méo miệng lệch sangbên trái , nhà hàng siêu thị rơi vãi , cực nhọc nói phải chẩn đốn trên người mắc bệnh là bán thân bấttoại2. Về chén bát cương: - Về địa chỉ nơng sâu của bệnh: trên lâm sàng người mắc bệnh có bộc lộ bệnh tại cơ xươngkhớp rêu lưỡi, đề nghị em chẩn đoán là biểu chứng. Người bị bệnh mạch trầm nên em chẩn đoán
là lý chứng. Tuy nhiên, người bệnh có các triệu bệnh của lý đặc điểm nổi trội trên lâm sàng.- Về tâm trạng bệnh: người bệnh tiểu tiện không tự chủ quy trình tiến độ đầu của bệnh cần emchẩn là hư chứng.3. Về chẩn đoán tạng phủ: Em cho rằng can thận âm hư4. Về thể lâm sàng: người bị bệnh đau nhức vùng thắt lưng, nhức âm ỉ, liên tục, lan xuốngmơng, xuống chân cần phía phương diện sau ngoại trừ đùi, mặt trước kế bên cẳng chân, mu bàn chânđến những ngón bàn chân. Đau các về đêm, đau tạo thêm khi trời lạnh, khi chuyển đổi thờitiết, lúc vận động, bớt khi ngủ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm nên thể lâm sàng làphong hàn thấp phối hợp can thận dương hư.5. Về nguyên nhân: Theo em là bất ngoại nhân như ẩm thực ăn uống , ứ đọng huyết, lao hễ bệnhtật, tình dục khiến khí hỏng huyết đọng ,can thận hư.7. Về điều trị: Trên căn bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng là can thận âm hư yêu cầu dùngpháp điều trị tứ âm tiềm dương, trấn hỏa tức phong.. Dịch do phong hàn thấp lâu ngàycó thể đã ảnh hưởng đến can thận với ngược lại, thận hư làm nuôi chăm sóc cốt tủy hèn dẫntới ngoại tà xâm phạm vào khiếp lạc có tác dụng lưu thơng khí huyết trở ngại nhưng mà sinh bệnh dịch nêncần vấp ngã can thận* Chẩn đoán cuối cùng:- căn bệnh danh: bán thân bất toại- chén bát cương: lý hư- Thể lâm sàng: Can thận âm hư- Tạng phủ: Can thận âm hư- Nguyên nhân: bất nội nước ngoài nhânIV. ĐIỀU TRỊ1. Pháp điều trị: Pháp điều trị: tứ âm tiềm dương, trấn hỏa tức phong.2. Phương dược: Cổ phương: Lục vị địa hoàng trả (Tiểu nhi dược chứng trực quyết)Thục địa12gTrạch tả08gHoài sơn
12gPhục linh08gSơn thù12gMẫu lệ10gĐan bì08gMiết giáp10gSắc uống ngày 1 thang, phân tách 2 lần.3. Phương huyệt:- châm cứu- Công thức: thận du , thái khê, phục lưu, tâm âm giao, can du, bách hội4. Phối hợp vật lí trị liệu:- tẩm quất bấm huyệt: thực hiện các cồn tác massas bấm huyệt và chuyên chở nửa ngườibên liệt. Day, ấn, bấm huyệt như trong cơng thức huyệt năng lượng điện châm. Liệu trình: từ 10 đến15 ngày/liệu trình. Những lần xoa bóp bấm huyệt 30 phút, ngày một lần. 5. Phối hợp y học văn minh : kiểm soát và điều hành huyết áp, điều hành và kiểm soát mỡ máuV. DƯ HẬU1. Gần: kháDo tạng bao phủ chưa hư nhiều, căn bệnh nhân tuân hành điều trị tốt, có đáp ứng nhu cầu điều trị.2. Xa: kháVI. DỰ PHỊNG-phịng với điều trị các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn về tim mạch , tiểu đường, náo loạn chuyển hóa lipitmáu… triển khai lối sống lành mạnh, ẩm thực đúng cùng đủ chất. Khám cùng tầm nóng bệnhđịnh kì 3-6 tháng/lần

(38.08 KB - 10 trang) - dịch án chào bán thân bất toại (di bệnh sau tai thay đổi mạch ngày tiết não) y học truyền thống